Gusa Ili Struma

Guša ili struma: Zašto nastaje i kako se liječi

Guša, poznata još kao struma, povećanje je štitnjače koje se javlja gotovo kod svih oboljenja ove žlijezde. Može se podijeliti u difuznu i čvorastu gušu. Difuzna guša je povećanje cijele štitnjače, dok se čvorasta manifestira pojavom jednog ili više čvorova

Među uzrocima povećanja štitnjače spominju se: manjak joda u prehrani, urođeni poremećaji u metabolizmu joda, pubertet, trudnoća, lijekovi koji blokiraju deponiranje joda.

Pojava u pubertetu

Konzumiranje određene hrane objašnjava povećanu pojavu strume u pojedinim etničkim skupinama, a dokazano je i da kupus i druge biljke iz porodice Brassica (kupusnjača) imaju strumogeni učinak. Posljednjih desetljeća posebno je značajna soja koja sve više ulazi u ljudsku prehranu.

Struma se javlja i do osam puta češće kod žena i to ne samo zbog odlučujuće uloge ženskih spolnih hormona, nego i zbog nasljednih obilježja vezanih uz spol, a njezina učestalost raste s godinama života.

Produžena stimulacija rasta štitnjače, bez obzira na uzrok, dovodi do povećanja žlijezde, često već u mladosti i to najčešće u cijelosti, da bi se kasnije pojavili i pojedinačni čvorovi.

Pojava difuzne strume u pubertetu najčešće je povezana s porodičnom anamnezom, tako da roditelji prepoznaju takva stanja i prije nego ona predstavljaju poseban problem.

Nakon puberteta često dolazi do smanjenja štitne žlijezde, a samo u manjem broju slučajeva uvećanje perzistira te vremenom mijenja karakter difuzne strume u nodoznu (sa jednim ili više čvorova) strumu.

Otkriva se i slučajno

U drugim slučajevima polinodozna struma (više čvorova) otkriva se obično slučajno u 30-tim godinama i to tokom sistematskog pregleda ili nekih drugih pregleda, a da promijenjena i povećana štitnjača prethodno nije predstavljala nikakvu teškoću.

Potrebno je istaknuti da se čvorovi u štitnjači pojavljuju u određenom postotku očekivano i da to ne predstavlja nužno i ozbiljnu bolest. Pokazalo se da je od presudne važnosti dobro jodiranje kuhinjske soli, što je kod nas riješeno zakonom još iz 1953. godine.

Naime, kod nas te u drugim zemljama u kojima je dovoljno joda u hrani, učestalost čvorova u štitnjači je oko pet posto (u državama gdje je jodiranje soli nedovoljno taj je postotak veći).

Za razliku od toga učestalost zloćudnih tumora u čvorovima u štitnjači jako je mala. Čvorovi u štitnjači daleko češće predstavljaju dobroćudne izrasline koje ne zahtijevaju obavezno i liječenje.

Kad se javljaju simptomi

Kod umjerenog uvećanja štitnjače ne postoje nikakvi značajniji simptomi, već samo blaga nelagoda u smislu pritiska u donjem dijelu vrata. Značajna uvećanja štitnjače, pogotovo sa više čvorova, mogu izazvati smetnje disanja, pogotovo udisaja, zbog pritiska i pomaka dušnika. Isto tako javlja se i poremećaj gutanja, često i kašalj, ali i osjećaj „knedle“ u vratu.

Struma može biti položena nisko na vratu tako da je najveći dio povećane štitnjače smješten iza prsne kosti i nije jako izražen na vratu te se kod površnog pregleda može i previdjeti.

Pojava boli u polinodoznoj (sa više čvorova) strumi uzrokovano je krvarenjem u žlijezdi, što je praćeno povećanjem i stvaranjem hemoragičnih cisti.

Promjene glasa kod polinodoznih struma mogu biti uzrokovane pritiskom i istezanjem povratnog živca koji omogućuje pomičnost glasnica te stvaranje glasa. Međutim, tako uzrokovane promjene glasa (promuklost) su rijetkost te treba prvenstveno misliti na promuklost uzrokovanu zloćudnim tumorom u štitnjači.

Kad se sumnja na kancer

Tvrdoća čvorova u štitnoj žlijezdi varira od jako mekanih poput spužve do čvrstih, kalcificiranih čvorova. Pojava tvrdog čvora mora pobuditi sumnju na zloćudni karakter čvora, osobito ako je fiksiran za okolno tkivo ili su već prisutni povećani limfni čvorovi na vratu.

Kod ovakvih struma nema promjena u laboratorijskim nalazima, odnosno promjena u vrijednostima tiroidnih hormona. Isto tako ne postoje specifični laboratorijski pokazatelji koji bi razlikovali dobroćudno povećanu štitnjaču od zloćudnog tumora u žlijezdi.

Određenu vrijednost ima određivanje tireoglobulina čija povišena vrijednost može ukazati na pojavu nekih oblika zloćudnog tumora štitnjače. Također, povišena vrijednost kalcitonina može biti znak postojanja medularnog karcinoma.

Ultrazvučni pregled

Posebnu vrijednost u dijagnostici i praćenju povećane žlijezde ima ultrazvučni pregled kojim se može detaljno odrediti veličina žlijezde, veličina i broj čvorova.

Moguće je odrediti radi li se o solidnim čvorovima, cističnim, ili pak mješovitim. Ultrazvukom se mogu otkriti promjene i manje od 1 cm, svega 2-3 mm, što može predstavljati sami početak zloćudne promjene u štitnjači.

Ne može se reći da postoje specifični (sigurni) ultrazvučni kriteriji koji bi razlikovali dobroćudni od zloćudnog čvora, ali ipak iskusni stručnjak može razlikovati sumnjive čvorove koje je potrebno dodatno obraditi. To je naročito značajno kada se radi o multinodoznoj strumi te je vrlo teško sve čvorove punktirati i redovito pratiti.

Scintigrafija

U dijagnostici se koriste dva radionuklida 131 J i 99mTc, kojima se čvorovi razlikuju po njihovoj sposobnosti skladištenja joda. Na taj način se razlikuju nefunkcionalni ili „hladni“ čvorovi, normalno funkcionalni koji se nazivaju „topli“ te „vrući“ koji pojačano vezuju radionuklid.

Ograničena mogućnost ove pretrage očituje se u tome što ne postoji radionuklid kojim bi se vjerovatno razdvojili benigni od malignog čvora.

Citološka punkcija

Uz ultrazvuk, citološka punkcija predstavlja prvi postupak u dijagnozi i tretmanu nodozne (čvorne) strume, tim više što nije skup i gotovo je bezbolan. Isto tako omogućuje bolju selekciju pacijenata za operaciju, jer je postotak podudarnosti citološkog nalaza i patohistološkog nalaza vrlo visok – i do 90 posto.

Kao i kod ultrazvučne pretrage vrlo je važno iskustvo, kao i da je citološka punkcija učinjena pod kontrolom UZV-a. Na taj način moguće je dobiti adekvatan materijal za analizu i iz čvorova koji su veliki svega 2-3 mm.

Svakako da je važno znanje i iskustvo citologa koji može u okviru mogućnosti same metode postaviti dijagnozu. Na ovaj način moguća je racionalna selekcija pacijenata za hirurško liječenje.

Značajno pitanje postavlja se kod odluke o liječenju bolesnika sa polinodoznom (višečvornom) strumom. Naime, može se reći da se dobroćudna promjena nalazi u gotovo 80 posto ovih pacijenata.

U ovom slučaju moguće je praćenje promjene veličine štitnjače i pojedinih čvorova unutar nje ili supresijska terapija tiroidnim hormonima (uzimanje hormona štitnjače).

Danas se supresijska terapija primjenjuje značajno rjeđe nego ranije, ali je zato precizno praćenje čvorova u štitnjači moguće upotrebom UZV-a i citološke punkcije.

Hirurško liječenje

U liječenju polinodoznih struma djeluje i hirurgija. Indikacije su jasne zbog mogućnosti malignog rasta u takvoj štitnjači, zatim znakova pritiska na okolne strukture, a nije beznačajan i kozmetički razlog.

Klinička ocjena i konačna odluka donose se na osnovu brojnih činjenica koje uključuju spol, dob, iznenadno povećanje veličine, bol, pojavu čvorova na vratu izvan štitnjače, promjene glasa do dugotrajne promuklosti. Pri tome je vrlo važno uz kliničku sliku bolesti sagledati ultrazvučni i citološki nalaz koji može u značajnoj mjeri ukazati na malignitet.

Posebnu grupu bolesnika predstavljaju oni koji zbog rasta čvorova imaju kompresivne simptome, kašalj, otežano disanje ili pak u uznapredovalim slučajevima i smetnje gutanja.

Uz dobru predoperativnu pripremu te iskustvo hirurga koje se stječe svakodnevnim radom komplikacije hirurgije štitnjače su svedene na minimum. Danas se smatra da je za dobru treniranost hirurga potrebno godišnje učiniti barem 100-tinjak operacija štitnjače ili drugih organa na vratu.

Odluku o vrsti operacije donosi hirurg tokom same operacije sagledavajući intraoperativni nalaz te predoperativne nalaze scintigrafije, UZV-a i citološke punkcije.

Također, radi se i intraoperacijska patohistološka analiza sumnjivih promjena te na osnovu nalaza takve analize određuje i obim zahvata. Odstranjenje samog čvora u štitnjači davno je napušteno.

Danas se radi lobektomija (odstranjenje jednog režnja), subtotalna tireoidektomija (odstranjuje se jedan režanj te dio drugoga režnja) ili totalna tireoidektomija (odstranjenje cijele štitnjače).

Što je veći zahvat na štitnjači, veća je i mogućnost komplikacija, ali su komplikacije i u direktnoj vezi sa iskustvom i treniranošću hirurga.

Moguće komplikacije

Najozbiljnije komplikacije kod operacije štitnjače nastaju kao posljedica ozljede povratnog živca i odstranjenja ili poremećaja opskrbe krvlju paratireoidnih (doštitnih) žlijezda.

Povratni živac omogućuje pomičnost glasnice, a njegova ozljeda rezultira trajnom promuklošću. To je naročito ozbiljna komplikacija kod određenih zanimanja koja profesionalno koriste glas (prosvjetni radnici, pjevači, glumci, spikeri itd.)

Paratireoidne žlijezde vrlo su važne u metabolizmu kalcija i njihova ozljeda rezultira manjkom kalcija u krvi sa svim posljedicama, kao što su trnci u rukama i nogama, do grčeva u različitim mišićima tijela. To zahtijeva neizostavnu doživotnu nadoknadu kalcija.

Važno je zapamtiti

– Uzroci strume: manjak joda u prehrani, urođeni poremećaji u metabolizmu joda, pubertet, trudnoća, lijekovi koji blokiraju deponiranje joda.

– Čvorovi u štitnjači vrlo često predstavljaju dobroćudne izrasline koje ne zahtijevaju obavezno i liječenje (dobroćudna promjena nalazi se u 80 posto slučajeva).

– Ne postoje specifični laboratorijski pokazatelji koji bi razlikovali dobroćudno povećanu štitnjaču od zloćudnog tumora u žlijezdi.

– Ultrazvukom se mogu otkriti promjene i manje od 1 cm, svega 2-3 mm, što može predstavljati sami početak zloćudne promjene u štitnjači.